『2023년 광명시 ESG 창업오디션』

지 원 신 청 서

신청 팀 현황	팀 명(기업명)			대표자
	주민번호 (앞6자리)		만 세	전 화
	E-mail			핸드폰
	거주지주소	( - )
	신청구분	□ 예비창업자 □ 기창업자				팀구성원		총 명
	공간보유현황	□ 있음 □ 없음				센터입주의사		□ 있음 □ 없음
신청 사업	신청분야 (해당란에∨표시)	□ 기계/재료 □ 교육 □ IT/정보/통신 □ 출판/영상업/콘텐츠 □ 제조/식료품 □ 전기/전자 □ 서비스 □ 문화/예술 □ 기타 직접기재( )
	신청사업명 (아이템명)	창업하고자하는 아이디어(아이템)를 명료하게 나타내도록 20자 이내
* 기 창 업 자 정 보	기업명				주생산품/서비스
	사업자 번호				사업자등록일
	전년도 매출액	원			사업장주소지
	개인/법인
	종업원수 (4대보험가입)
본인은 <2023년 광명시 ESG 창업오디션>참가기업 모집에 따른 아래 구비서류 및 신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 약정 취소하는 것에 동의합니다. 2023 년 월 일 대표자 : (인) 광 명 시 장 귀하

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

광명시는 <2023년 광명시 ESG 창업오디션> 공모를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

광명시 창업지원센터(담당 부서) 및 부문별 역량강화 프로그램 운영 지원 용역 수행기관, 사업 평가자문단 등

<개인정보의 수집· 이용 목적>

<<2023년 광명시 ESG 창업오디션> 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청 자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 <<2023년 광명시 ESG 창업오디션> 신청 자격 검토, 평가, 협약체결 및 선정 이후의 사업수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

☑ 동의함 □ 동의하지않음

□ 제 3자 정보 제공 동의

광명시 창업지원센터에서 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제재사항 해당 여부 확인 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공될 수 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

정부부처 및 정부기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

정부부처 및 기관: 중복 수상 검토, 제재사항 해당 여부 확인

<제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 이용목적 달성시까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 제 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제 3자 제공 을 거부할 경우<<2023년 광명시 ESG 창업오디션> 자격 검토 및 평가, 창업지원사업 중복지원검토, 해당 여부 확인, 협약 체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

☑ 동의함 □ 동의하지않음

2023년    월     일

대표자 성명        (인)

팀원1 성명        (인)

팀원2 성명        (인)

※제안서상 기재된 인원 모두 기재 후 반드시 날인 또는 서명